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氏名
フリガナ
郵便番号
例）359-1118
全角、半角どちらでも結構です。
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住所
例）所沢市弥生町２８９０−３
数字は全角、半角どちらでも結構です。
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メールアドレス
例） info@azul-marino.com
年齢
才
その他
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その他、ご意見やご質問などございましたらご記入下さい。
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アンケートにご協力下さい。ご記入頂いた方には５００円分の割引券を同封いたします。
★★★
Ｑ１
このホームページを何で知りましたか？
yahoo
google
その他
Ｑ２
ダイビングのライセンスはいつごろの取得を予定されてますか？:
出来るだけ早く取りたい
１ヶ月〜２ヶ月後
３ヶ月〜５ヶ月後
６ヶ月以上先
まだ決めていない
Ｑ３
海外と日本のどちらで取得する予定ですか？
日本で取得したい
海外で取得したい
まだ決めていない
その他